This page in English by Google Chrome

Intake formulier

Een goed begin is het halve werk

Na ontvangst van de antwoorden op onderstaande vragen plus foto zal ik zo spoedig mogelijk reageren voor het maken van een (video) telefonisch consult met diagnose en advies Authentic Medical Nutrition/behandelplan.

Ik kijk er nu al naar uit.

Warme groet

Roce Amalia Durgaram

ervaringsdeskundige T.C.M. coaching en counseling

Maak een foto van de tong

Fotografeer - Maak bij het opstaan DIRECT een foto van een uitgestoken tong. Zie foto. Zonder eerst water of koffie gedronken te hebben

Intake formulier

Naam *

E-mailadres *

Waar zou u graag aan willen werken?

Zijn er oorzaken bekend die een rol spelen?

Zijn er belangrijke veranderingen geweest voorafgaande aan het ontstaan van het probleem?

Is er sprake van een trauma(’s)? nee/ ja, door ...

Wat verwacht u van de behandeling?

Bent u eerder hiervoor ergens in behandeling geweest? nee / ja, ...

Is er een officiële Westerse diagnose gesteld? nee/ja...

Bent u voor het genoemde probleem bij uw huisarts geweest? nee / ja, naam arts: ... *

Vindt u het goed als het nodig is dat er contact opgenomen kan worden met deze arts? nee / ja

Gebruikt u medicijnen? zo ja welke en waarvoor... *

Last van allergieën/intoleranties? nee / ja ... *

Virale infecties? nee / ja: *

Vroegere ziektes? nee/ja *

Familieziektes? nee / ja namelijk *

Heeft u operaties ondergaan? nee / ja namelijk *

Heeft u een foto van uw tong in de ochtend na het opstaan? *

Hier meer leuke informatie:

▲